平成　　年　　月　　日

愛西土地改良区
理事長　　　　　　　　様

                   開発者 住　所

　　　                    氏　名                    　  印

開発行為に伴う協議について

下記地先の開発行為について、協議致したく関係書類を添えて申請します。

記

   　　　　１．開発の所在地

   　　　　２．開発目的

   　　　　３．開発面積

   　　　　４．内　　容

５．添付資料   位置図　平面図　構造図
地元関係者の同意書（写し）